N

Cặp tương tác thuốc mức độ nặng

Hậu quả

Xử lý

1

Acyclovir

Tenofovir

Làm tăng nguy cơ suy thận cấp, tổn thương ống thận

1. Thận trọng khi phối hợp.

2. Cần điều chỉnh liều hoặc theo dõi thường xuyên các dấu hiệu và triệu chứng có thể gợi ý tổn thương thận như tăng hoặc giảm đi tiểu, tăng cân hoặc giảm cân đột ngột, giữ nước, sưng.

2

Amiodarone

Rifampin

(chất cảm ứng enzyme)

Làm giảm tác dụng của amiodarone

1. Thận trọng khi phối hợp, xem xét điều chỉnh liều

2. Theo dõi BN các triệu chứng như đánh trống ngực, nhịp tim không đều

3

Amiodarone

Azole (fluconazole

ketoconazoe

itraconazole)

(Azole là chất ức chế enzyme)

Tăng nồng độ amiodarone, kéo dài khoảng QT

1. Thận trọng khi phối hợp.

2. Theo dõi các triệu chứng của xoắn đỉnh như chóng mặt, đánh trống ngực hoặc ngất, rối loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất và đột quỵ cũng như ngừng tim và tử vong đột ngột.

3. Trong nhóm azole, ketoconazole và itraconazole được coi là chất ức chế mạnh, trong khi fluconazole tương đối yếu và thường gây ra tương tác đáng kể về mặt lâm sàng chỉ với liều 200mg/ngày trở lên.

4

Amiodarone

Sertraline

Tăng nguy cơ nhịp tim không đều, kéo dài khoảng QT

1. Thận trọng khi phối hợp.

2. Theo dõi điện tâm đồ và các triệu chứng của xoắn đỉnh như chóng mặt, chóng mặt, ngất, đánh trống ngực, nhịp tim không đều, khó thở hoặc ngất.

5

Nhóm ACEI

Allopurinol

Tăng nguy cơ phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và nhiễm trùng nặng

1. Sử dụng thận trọng, đặt biệt đối với người già và BN suy thận.

2. Theo dõi định kỳ số lượng bạch cầu.

3. Ngừng thuốc khi xuất hiện các triệu chứng phản ứng quá mẫn như khó thở, co thắt cổ họng, sưng mặt, môi hoặc lưỡi, nổi mề đay phát ban, sốt, đau khớp

6

Codeine

Diazepam

Gây ức chế hệ thần kinh trung ương (gồm suy hô hấp, hôn mê thậm chí tử vong)

1. Không nên phối hợp.

2. Nếu không có lựa chọn thay thế thì liều lượng và thời gian của mỗi loại thuốc nên được giới hạn ở mức tối thiểu.

3. Theo dõi chặt chẽ triệu chứng của suy hô hấp và an thần. Nguy cơ hạ huyết áp cũng có thể tăng lên với một số thuốc ức chế thần kinh trung ương (ví dụ: rượu, thuốc benzodiazepin, phenothiazin)

4. Đối với những bệnh nhân đang được điều trị kéo dài bằng opioid và benzodiazepine, tránh ngưng thuốc đột ngột để tránh các triệu chứng cai.

7

Rifampin

Nhóm azole (fluconazol, itraconazol)

Rifampin có thể làm giảm nồng độ azole

1. Thận trọng khi phối hợp.

2. Nếu phối hợp: Cân nhắc tăng liều azole cho BN nếu tình trạng nhiễm nấm không cải thiện

8

Isoniazid

Độc cho gan

1. Thận trọng khi phối hợp, đặt biệt là người già, suy gan, hoặc đang dùng chất cảm ứng men gan CYP450.

2. Theo dõi chặt chẽ chức năng gan.

9

Pyrazinamide (PZA)

1. Thận trọng khi phối hợp, đặt biệt đối với BN có tiền sử về gan. Theo dõi chức năng gan thường xuyên. Nên dừng trị liệu và không được tiếp tục nếu nồng độ transaminase vượt quá năm lần giới hạn trên bình thường hoặc trên phạm vi bình thường đi kèm với các triệu chứng viêm gan, hoặc nếu nồng độ bilirubin trong huyết thanh lớn hơn phạm vi bình thường.

2. Nếu phối hợp lưu ý liều PZA không nên vượt quá 20 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày) hoặc 50mg/kg hai lần mỗi tuần (tối đa 4 g hai lần mỗi tuần) và không được sử dụng quá hai tuần thuốc.

10

Amlodipine

Giảm đáng kể nồng độ amlodipine, tenofovir, ticagrelor

1. Thận trọng khi phối hợp.

2. Nếu sự phối hợp là cần thiết thì nên theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều nếu cần

11

Tenofovir

12

Ticagrelor

13

Nhóm azole (fluconazole, itraconazol)

Atorvastatin

Tăng nồng độ statin và độc tính trên cơ và gan của statin

1. Cân nhắc khi phối hợp.

2. Nếu phối hợp:

+ Cân nhắc giảm liều statin khởi đầu và duy trì.

+ Pitavastatin, pravastatin, và rosuvastatin có thể là những lựa chọn thay thế an toàn hơn, vì chúng không được chuyển hóa bởi CYP450 3A4.

+ Cân nhắc tạm dừng statin trong quá trình điều trị với thuốc kháng nấm azole.

+ Theo dõi chặt chẽ độc tính trên cơ (cơn đau cơ, đau hoặc yếu cơ nào không rõ nguyên nhân, đặc biệt nếu kèm theo sốt, khó chịu và/hoặc nước tiểu có màu sẫm) và tổn thương gan (chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, nước tiểu sẫm màu, vàng da hoặc mắt), đặc biệt là trong những tháng đầu điều trị và sau khi tăng liều thuốc.

+ Nếu creatine kinase tăng rõ rệt trong trường hợp không tập thể dục gắng sức hoặc nếu nghi ngờ hay khẳng định bệnh cơ: dừng statin ngay lập tức.

14

Nhóm azole (fluconazole, itraconazol)

Clopidogrel

Giảm tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel

1.Thận trọng khi phối hợp.

15

Esomeprazole

1. Không nên phối hợp.

2. PPI chỉ nên được xem xét ở những BN có nguy cơ cao (như điều trị kháng tiểu cầu kép, hoặc tiền sử xuất huyết/loét đường tiêu hóa, hoặc điều trị bằng thuốc chống đông máu) và sau khi cân nhắc nguy cơ – lợi ích.

3. Nếu cần dùng PPI thì lansoprazole hoặc pantoprazole có thể là lựa chọn thay thế an toàn hơn; hoặc thuốc đối kháng thụ thể H2 hoặc thuốc antacid nên được kê đơn bất cứ khi nào có thể.

16

KCl

Spironolactone

Làm tăng nguy cơ tăng kali máu

1. Thận trọng khi phối hợp, dặc biệt BN nguy cơ (như suy thận, ĐTĐ, người cao tuổi, suy tim, mất nước, dùng các thuốc khác tăng kali máu như NSAID, chẹn beta, cyclosporin, heparin, trimethoprim, tacrolimus).

2. Theo dõi nồng độ kali máu và chức năng thận. Theo dõi các triệu chứng của tăng kali máu (như: buồn nôn, nôn, yếu, bơ phờ, tê liệt tứ chi, liệt, nhầm lẫn, mạch yếu và nhịp tim chậm hoặc không đều).

3. Tránh bổ sung kali hoặc dùng các chế phẩm chứa kali.

4. Nếu phối hợp thì liều của spironolactone được khuyến cáo khuyến cáo không vượt quá 25 mg/ngày ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

17

Nhóm sartan

18

Nhóm ACEI

19

Spironolactone

Nhóm ACEI

20

Nhóm sartan

21

Sertraline

Linezolid

Tăng nguy cơ mắc hội chứng serotonin

1. Không nên phối hợp.

2. Nếu quyết định điều trị linezolid cho bệnh nhân đang dùng thuốc serotonergic thì phải ngừng thuốc serotonergic ngay lập tức và bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ các triệu chứng nhiễm độc thần kinh trung ương trong hai tuần (năm tuần nếu dùng fluoxetine) hoặc cho đến 24 giờ sau liều linezolid cuối cùng. Điều trị bằng thuốc serotonergic có thể được nối lại 24 giờ sau liều linezolid cuối cùng.

3. Theo dõi các triệu chứng của hội chứng serotonin: thay đổi trạng thái tâm thần (như cáu kỉnh, ý thức thay đổi, nhầm lẫn, ảo giác và hôn mê); rối loạn chức năng tự chủ (như nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt, run rẩy, mất huyết áp); bất thường về thần kinh cơ (như tăng phản xạ, myoclonus, run, cứng và mất điều hòa; và các triệu chứng tiêu hóa (như chuột rút bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy).

22

Fentanyl

Tăng nguy cơ suy hô hấp, hạ huyết áp và hội chứng serotonin

1. Không nên phối hợp. Nếu bắt buộc phải dùng thuốc giảm đau opioid thì morphin là sự thay thế an toàn hơn (mặc dù cũng có thể gây tương tác).

2. Nên đợi ít nhất 14 ngày sau khi ngừng linezolid trước khi bắt đầu điều trị bằng Fentanyl.

3. Các triệu chứng của hội chứng serotonin.